LA MALATTIA

La Sclerosi laterale amiotrofica (SLA), definita anche morbo di Lou Gehrig, dal nome del giocatore statunitense di baseball che fu vittima di questa patologia, o malattia di Charcot (da Jean-Martin Charcot, neurologo francese che per primo la descrisse alla fine dell’Ottocento) è una malattia degenerativa e progressiva del sistema nervoso che colpisce primariamente le cellule motorie del sistema nervoso sia centrali – 1° motoneurone, a livello della corteccia motoria, sia periferici – 2° motoneurone, a livello del tronco encefalico e del midollo spinale.

Nel mondo anglosassone il termine Motor Neuron Disease, malattia dei motoneuroni, viene frequentemente utilizzato come sinonimo di SLA, tuttavia nella letteratura scientifica dell’ultimo decennio questo termine ha assunto un significato più ampio, riferendosi a diverse forme cliniche accomunate dall’interessamento dei motonoeuroni corticali e/o spinali ma con presentazione e prognosi diverse (Sclerosi Laterale Primaria, Paralisi bulbare progressiva, amiotrofia spinale progressiva). Nelle casistiche europee e statunitensi l’incidenza della malattia è di 1.5-2.5 nuovi casi all’anno su 100.000 e la prevalenza di 5-7 casi su 100.000. Negli ultimi anni la mortalità per SLA sembra stia aumentando ma tale tendenza può essere attribuita a vari fattori, quali una migliore conoscenza della malattia, un maggior numero di neurologi, un aumento della durata media della vita che consente l’espressione della malattia negli anziani. L’esordio si colloca tipicamente in età adulta, con un picco di incidenza tra i 55 ed i 65 anni ma tutte le fasce dell’età adulta possono essere colpite e nel 5% dei casi l’esordio è al di sotto dei 30 anni. Vi è una lieve predominanza nel sesso maschile rapporto 1,2:1. La SLA è sporadica nella maggior parte dei casi, solo il 7% dei casi presenta una familiarità frequentemente con trasmissione di tipo autosomico dominante. Sebbene siano stati individuati 10 geni coinvolti in alcuni casi di forme familiari di malattia un test genetico diagnostico al momento non esiste. La diagnosi di forma familiare si basa solo al momento sul dato clinico della presenza di altri casi accertati di malattia nella stessa generazione Le cause della malattia sono al momento ignote. L’ipotesi attualmente accreditata è che si tratti di una patologia multifattoriale, per cui vari fattori ambientali concorrerebbero a determinare i sintomi della malattia in individui con una suscettibilità genetica di base, verosimilmente poligenica. Tra i fattori di rischio ambientali più studiati vi è l’attività fisica intensa, il fumo di sigaretta con un effetto dose-dipendente. Una maggiore incidenza della malattia è stata rilevata nei soldati americani che avevano combattuto nella guerra del golfo e nei calciatori italiani professionisti che avevano giocato per più di 5 anni ad alto livello agonistico. Una casistica inglese riporta inoltre una maggiore incidenza della malattia nei calciatori che giocavano a livello amatoriale. Un aminoacido neurotossico, che entra nella catena alimentare, è stata individuato negli abitanti dell’isola di Guam come responsabile dell’aumento di incidenza della malattia in questa isola del Pacifico.

I SINTOMI

Approssimativamente i 2\3 dei pazienti lamentano come primo sintomo la debolezza di un arto che si associa alla perdita della massa muscolare (ipotrofia). Spesso il paziente nota dei “guizzi muscolari�? (fascicolazioni) e crampi. Gradualmente può svilupparsi anche una progressiva rigidità degli arti (spasticità) che comporta la perdita della destrezza alle mani e difficoltà a deambulare. Spesso la diffusione dei disturbi è asimmetrica e subdola e diversa da un paziente all’altro. Nella maggior parte dei pazienti, in un periodo di circa 1-2 anni, i disturbi coinvolgono anche il territorio bulbare con la comparsa di difficoltà a deglutire (disfagia) e a parlare (disartria). La difficoltà a deglutire comporta un eccesso di saliva in bocca con talora una perdita che prende il nome tecnico di scialorrea. In 1\3 dei pazienti questi sintomi sono presenti all’esordio della malattia. In una piccola percentuale di pazienti (circa il 5%) la malattia esordisce con i disturbi della respirazione, alcuni più gravi con l’insufficienza respiratoria, altri più subdoli con i disturbi del sonno, la cefalea mattutina, la perdita di appetito, facile irritabilità. I disturbi respiratori si manifestano nella maggior parte dei casi lungo il decorso della malattia e rappresentano la più comune causa di morte. Per definizione alcuni segni e sintomi sono considerati atipici o comunque estremamente rari nella storia naturale della SLA: sebbene alcuni pazienti lamentino disturbi soggettivi quali disestesie ed formicolii l’esame obiettivo delle sensibilità è per definizione normale. La muscolatura degli occhi è comunemente risparmiata anche in fase avanzata di malattia. Il controllo sfinterico e le funzioni sessuali sono mantenuti. Anche le funzioni cognitive sono nella maggior parte dei casi conservate sebbene in una percentuale variabile dalle diverse casistiche vengano riscontrati disturbi comportamentali e deficit cognitivi di tipo fronto-temporale, in particolare apatia, deficit fluenza verbale.

LA DIAGNOSI

Il neurologo quando evidenzia contemporaneamente i segni di sofferenza del I motoneurone (riflessi vivaci e/ spasticità) e del II motoneurone (debolezza, ipotrofia e fascicolazioni) anche in un solo distretto muscolare pone il sospetto clinico di SLA e chiede la conferma all’elettromiografia. L’esame elettromiografico ad ago (EMG) consiste nell’inserire un ago nei muscoli e registrare l’attività dei muscoli. Nel caso della SLA questi segnali sono alterati anche nei muscoli apparentemente normali. Contemporaneamente all’EMG si esegue l’esame eletroneurografico (ENG) che consiste nel registrare la conduzione dei nervi periferici attraverso degli impulsi elettrici applicati sulla cute. L’EMG e ENG sono indispensabili nell’iter diagnostico, come estensione dell’esame obiettivo, allo scopo di confermare la sofferenza del II motoneurone in più muscoli ed escludere altri processsi patologici. A questo punto il neurologo è in grado di porre la diagnosi con 3 diversi livelli di certezza diagnostica (possibile, probabile, definita) in base all’estensione dei segni clinici ed elettromiografici di malattia . Un altro criterio indispensabile alla diagnosi è la progressione della malattia che verrà osservata per almeno 6 mesi poiché la velocità di progressione è molto variabile tra i singoli soggetti malati. Esclusione di altri processi patologici Poiché al momento non esiste alcun esame diagnostico specifico di malattia l’esclusione di altri processi patologici in atto che possano spiegare i segni di perdita moto neuronale è indispensabile. Per questo vengono richiesti alcuni esami Risonanza Magnetica Nucleare Ci consente di escludere patologie compressive sul cervello o sul midollo dovute a tumori, ernie, malformazioni. Negli ultimi anni tuttavia alcune tecniche radiologiche ci consentono di vedere anche l’atrofia delle vie cortico-spinali colpite dalla SLA. Esami bioumorali Non esistono esami bioumorali con valore di conferma diagnostica. Nell’evoluzione della malattia sono di comune riscontro un aumento della creatin kinasi (CPK) ed una riduzione della creatinina nel siero, legate alla progressiva perdita di massa muscolare ed alla dismissione di enzimi muscolari in circolo. Le Indagini utili a allo scopo di escludere forme che mimano la SLA includono il dosaggio di ormoni tiroidei e paratormone, un quadro proteico elettroforetico, la sierologia per infezioni da da HIV-HTLV1-, varicella zoster e CMV, brucellosi, borreliosi, lue e malattia da graffio di gatto, il dosaggio di metalli pesanti su siero e urine in caso di esposizione. La ricerca di anticorpi antinervo, per la diagnosi differenziale da neuropatie periferiche immuno-mediate, diventa fondamentale nel caso di esclusivo o prevalente interessamento del II motoneurone. La puntura lombare e la biopsia muscolare vengono indicate solo in alcuni casi in cui la diagnosi rimane dubbia.

TERAPIA

L’unico farmaco attualmente a disposizione dei pazienti specifico per la malattia è il Riluzolo. Questo farmaco inibisce la liberazione di glutammato esercitando una funzione protettiva sui motoneuroni. In 2 grandi studi randomizzati e controllati il riluzolo ha migliorato la sopravvivenza dei pazienti affetti da 3-6 mesi. I trattamenti sintomatici rimangono il cardine della gestione per i pazienti con SLA. Per alcuni pazienti, questi trattamenti non solo alleviano i sintomi, ma anche migliorano la sopravvivenza e qualità della vita .La cura ottimale per i pazienti con SLA viene fornita all’interno di un ambiente multidisciplinare dove neurologi, pneumologi, fisioterapisti, dietologi, gastroenterologi, psicologi, assistenti sociali possono seguire il paziente in tutto il decorso della malattia. Modelli di cura multidisciplinari hanno dimostrato di ridurre il rischio di morte a 5 anni del 45%.